Изменения в медицине происходят каждый час и каждый день. То, что казалось невозможным еще двадцать лет назад, например моноклональные антитела, — уже стало реальностью. Onlíner вместе с медицинским центром «Кравира» поставил амбициозную цель: подсветить ярким светом все новое, чего добились лучшие врачебные умы. И начинаем мы с неврологии. Куда исчез диагноз «остеохондроз», почему инсульт — это уже не так страшно, как связаны головные боли и антидепрессанты, кому от мигрени помогает телеграм-бот и как действует на мозг long covid syndrome, читайте в первом выпуске спецпроекта.
«Медицина разделилась на доковидную и постковидную»
Доктор медицинских наук, врач-невролог первой категории медицинского центра «Кравира» Ольга Бокша-Кистень стала свидетелем того, как профессия меняется прямо на глазах. «Сейчас не те времена, когда четкий, вплоть до миллиметра диагноз выставляли без нейровизуализации. Наша жизнь изменилась», — признает Ольга. И мы вслед за ней.
— Кто ваши пациенты? Хронические головные боли, рассеянный склероз, эпилепсия, миастения, инсульт, Паркинсон, деменции, Альцгеймер — это все неврология?
— Да. На прием приходят пациенты со всей патологией нервной системы, которая только бывает. И даже со смежными заболеваниями, потому что симптомы похожи: например, боль в суставах или поражение тройничного нерва. Мне нравится моя работа. Часто она похожа на полноценное расследование.
Большая часть моей работы — это консультации в центре, но, если человек приходит, скажем, с острой болью в позвоночнике, мы вызываем бригаду скорой помощи, и пациента определяют в ближайшую больницу. Ситуации могут быть самыми разными… В условиях пандемии доступ к неврологу в государственных учреждениях здравоохранения ограничен. Здесь на помощь приходят частные клиники.
— Горячий спор, который врачи ведут не первый год: существует остеохондроз или нет?
— В Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) остеохондроз существует как отдельное заболевание, а в МКБ-11 — уже нет. Там он заменен «дорсопатией». Я считаю, что «остеохондроз» — это не заболевание, а естественный процесс. С годами все мы стареем, это неизбежно, как и дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Наши прадеды считали, что остеохондроз — это «расплата» человека за прямохождение. Николай Дроздов, доктор биологических наук, ведущий «В мире животных», на одной из научных конференций стал на четвереньки и сказал: «Если бы мы с вами так двигались! Ни у одного животного нет остеохондроза». Конечно, это была шутка.
Сегодня обнаружены гены, которые кодируют скорость нейродегенерации, как и изменения в любых органах и тканях. Генетика определяет практически все.
Бывают редкие формы «юношеского остеохондроза» — раннего поражения позвоночника. Он протекает тяжелее: боли интенсивнее, их сложнее купировать.
Неврологи широко смотрят на диагноз «остеохондроз», ищут причины боли не просто по результатам снимков и МРТ.
— Инфаркт и инсульт — это, по сути, одно и то же? Объясните «чайникам».
— Да. Инфаркт мозга — это и есть ишемический инсульт. Кстати, сейчас участились инфаркты мозга у молодых людей. Наверное, это связано с экологической ситуацией и образом жизни в мегаполисах: гиподинамия, гаджеты…
Чтобы не утомлять читателей, я не буду описывать медицинские тонкости, различия ишемического и геморрагического инсультов. Скажу лишь, что важно знать базовые моменты. Острое начало, когда у человека вдруг появляется асимметрия лица или слабость в конечностях, нарушается походка, речь и глотание — это признаки сосудистой катастрофы. Нужно немедленно вызывать скорую.
Во время инсульта невозвратимо погибает участок мозга — само ядро инфаркта. Но вокруг него существует зона ишемии и отека, которую можно спасти. Это основная задача. Многочисленные рандомизированные исследования класса А (самый высокий уровень доказательности. — Прим. Onlíner) говорят, что препараты последнего поколения могут сохранить ткань и минимизировать зону погибших нейронов, если вовремя провести лечение.
Мало того, собственные стволовые клетки в мозге (возле боковых желудочков и в гиппокампе) способны во время катастроф превращаться в нейроны, заменять «погибших собратьев». Это называется «феномен нейропластичности».
— Единственное, что можно сделать, чтобы инсульт не повторился — следить за уровнем давления и холестерина?
— Прямо сейчас у науки такое представление: есть факторы корригируемые, на которые можно влиять (например, количество пройденных шагов в день или положительные эмоции), и некорригируемые. То, что человек поменять не в силах, — это возраст и пол. Инсульты чаще случаются у мужчин, хотя здесь можно долго рассуждать: дело именно в гендере или в том, что мужчины статистически пьют больше алкоголя и чаще курят? Сосуды женщин лучше защищены эстрогеном, который производят яичники и жировая ткань.
Высокий холестерин — это не всегда фактор риска. Нужно проанализировать липидограмму и определить индекс атерогенности. Цифра якобы повышенного холестерина может быть абсолютно нормальной в соотношении индекса атерогенности. И тогда мы успокаиваем пациентов. Ведь холестерин — естественная составляющая любой клетки.
Артериальная гипертензия — это проблема номер один. Во-первых, она помолодела. Во-вторых, пациенты с повышенным артериальным давлением не всегда привержены лечению. В 2017 году Американская кардиологическая ассоциация решила ужесточить цифры: для людей моложе шестидесяти верхняя граница артериального давления уже не 140 на 90, а 130 на 80. После 65 лет цифры значительно ниже, чем мы предполагали раньше. Хотя резкое снижение давления у пациента с атеросклерозом может вызвать тот же инфаркт мозга. Это очень сложные качели, которые требуют индивидуального подхода.
— Что такое головная боль напряжения и чем она отличается от мигрени?
— На самом деле, в течение жизни у 78% людей когда-либо возникали головные боли напряжения. Какие здесь специфические признаки? Длительность от 30 минут до семи дней. Давящая либо сжимающая боль, не пульсирующая, легкая либо умеренная по интенсивности. Двусторонняя локализация. Часто возникает после пробуждения и сохраняется в течение дня. В отличие от мигрени, боль не усиливается при ходьбе, физической нагрузке, подъеме по лестнице. Нет тошноты и рвоты, не раздражают звуки и яркий свет. На сленговом языке врачей головная боль напряжения — это «шлем» или «каска» на голове. Она усиливается на фоне эмоционального напряжения и проходит, если человеку удается расслабиться. Это не та боль, которой следует пугаться.
Для лечения назначают водную гимнастику, фитнес, массаж воротниковой зоны, иглорефлексотерапию. А еще — каждому из нас необходимо хобби, которое приносило бы удовольствие (улыбается. — Прим. Onlíner). Нужно обязательно позаботиться о качестве сна, четко провести границы между работой и отдыхом.
Мигрень — более сложное заболевание, причины которого до сих пор изучаются. Механизм боли очень запутанный, включаются разные отделы мозга — таламус, гипоталамус, гиппокамп, кора мозга…
— Почему при головной боли иногда назначают антидепрессанты?
— Потому что у пациентов с головной болью часто бывает депрессия и тревожные расстройства. СИОЗС (так называются современные антидепрессанты. — Прим. Onlíner) меняют количество серотонина в мозге, а это, в свою очередь, уменьшает количество приступов мигрени.
— Почему нельзя есть много обезболивающих? И что такое «много»?
— Чаще всего злоупотребляют обезболивающими именно пациенты с головной болью напряжения. По современным рекомендациям можно использовать анальгетики не больше двух раз в неделю. То есть восемь болевых дней в месяц. Если принимать чаще, риск хронизации растет. Появляются абузусные боли (ежедневные боли из-за приема анальгетиков. — Прим. Onlíner), человек становится «зависимым» от препарата.
Иногда люди рассуждают в духе: «Приму-ка я валокордин или корвалол». Разрекламированные препараты с фенобарбиталом нельзя принимать ни в коем случае! Действие барбитуратов на головной мозг — разрушительно.
— Как можно измерить силу головной боли, если это субъективное понятие?
— Во всем мире начиная с 1923 и заканчивая 2007 годом появилось как минимум 15 официальных опросников для оценки головной боли. Например, визуальная аналоговая шкала боли от 0 до 10, где 0 означает «боль отсутствует», а 10 — «невыносимая боль». Пациенту предлагают выбрать оценку, которую он субъективно себе выставляет.
Есть шкала Вонга-Бейкера в виде лиц. Она передает эмоции пациента.
А есть шкала переносимости боли, которая помогает понять, насколько боль мешает человеку жить. Не дает сконцентрироваться? Мешает работе? Из-за боли невозможно поесть? Порой приходят пациенты и говорят: «У меня 10 баллов по визуальной аналоговой шкале. Невыносимая боль!» Но 10 баллов по шкале переносимости предполагают, что человек не может встать с постели. Как же он тогда сидит перед доктором?
На приеме врач задает уточняющие вопросы, и, если пациент может отвлечься, это всего 2 балла, «легкая боль». «Вы чувствуете боль, но при этом активны?» — «Да». Это умеренная боль. «Думаю о боли постоянно, не активен» — это 6 баллов.
И только с 7 до 10 баллов, когда голова болит так, что человек с трудом отвечает на вопросы врача, назначается медикаментозное лечение: неопиоидные анальгетики, они же нестероидные противовоспалительные препараты. При мигрени всегда применяют комплексную терапию — триптаны, адреноблокаторы, СИОЗС и т. д.
— Что такое моноклональные антитела и как они помогают от мигрени?
— Не так давно ученые выяснили, что в мозге человека есть белок — кальцитонин-ген-родственный пептид (calcitonin gene-related peptide, CGRP), связанный с мигренью. И разработали антитела, которые блокируют его. Лекарственные препараты на их основе назвали «моноклональными антителами». Это очень большой прорыв в терапии мигрени!
CGRP еще называют «медиатором боли» или «ручкой громкости». Чем больше его выделяется в организме, тем более мучительной, выраженной и длительной будет мигрень.
Терапия моноклональными антителами — большое новое направление. В первую очередь эти лекарства создавались для пациентов с онкологическими заболеваниями (90%), подагрой, бронхиальной астмой, аутоиммунными болезнями, например рассеянным склерозом, и при пересадке органов (чтобы не началось отторжение трансплантата). Теперь в этом списке еще и мигрень.
В Беларуси пока нет зарегистрированных моноклональных тел, предназначенных для терапии мигрени, но в России, насколько мне известно, уже четыре таких препарата. Частные центры головной боли предлагают подкожные и внутривенные инъекции, хотя это дорогое удовольствие.
В итоге само представление о лечении мигрени изменилось. Двадцать лет назад считалось успехом, если врачи могли вполовину снизить частоту приступов хотя бы у 50% пациентов, а сегодня моноклональные антитела способны «перезагрузить мозг», изменить выработку CGRP, и 20% пациентов навсегда освобождаются от мигрени, а у двух третей частота приступов снижается на 50% — это российские данные. То есть результаты хорошие.
Но ученые в США озабочены тем, что в ответ на инъекции иммунная система человека может вырабатывать собственные антитела. Мозг захочет сохранить баланс, и тогда эффект ускользнет.
Прямо сейчас идут фармиспытания, и моноклональных препаратов становится все больше и больше. Хочется надеяться на их безопасность.
— Что вы думаете о телеграм-боте «Мигребот», он действительно помогает при головной боли?
— Это лучший вариант для современного поколения. Раньше мы просили пациентов заполнять бумажные дневники и таблицы в Excel: какая боль возникла, когда, чем была спровоцирована, сколько длилась, чем купировалась… Но, нетрудно догадаться, не каждый был настолько ответственным. С «Мигреботом» удобнее, он постоянно обращается к пользователю и опрашивает его. Человеку остается только распечатать дневник боли за последний месяц и принести на прием неврологу. Думаю, молодые люди с большим удовольствием общаются с чат-ботом, чем с бумажным дневником (улыбается. — Прим. Onlíner).
— Напоследок — самый «приятный» вопрос. Как коронавирус действует на нервную систему?
— Как и многие коллеги, я считаю, что мы стали свидетелями трансформации. Медицина разделилась на доковидную и постковидную, причем во всех сферах.
Неврологические последствия ковида разнообразны, но связано ли это с непосредственным влиянием вируса? Доказано, что он проникает в центральную нервную систему. Но что происходит дальше?
Чаще всего вирус повреждает систему сенсорных анализаторов. Как результат, аносмия — полное нарушение обоняния. Либо дизосмия — извращенное восприятие запахов. Например, мясо вдруг начинает пахнуть гарью или всюду мерещится запах ацетона. Пациенты признаются, что обходят стороной кухни и рестораны с гамбургерами. При этом съесть мясо хочется.
Еще одна проблема — нарушение вкуса. «На день рождения жена приготовила замечательный стол, — рассказывал пациент, — но мы ели пищу без запаха и вкуса». Естественно, это дестабилизирует мозг.
Приведу пример. У пациентки, которая четырежды перенесла коронавирусную инфекцию, развилась дизестезия — ощущение инородного тела, которого нет. Ей казалось, что под мышкой что-то образовалось, но самые полные и тщательные обследования подтвердили, что там ничего нет — ни увеличенных лимфоузлов, ни опухоли…
Почему так происходит? По всей видимости, вирус повреждает волокна, которые несут информацию в мозг, и она поступает в извращенном виде. Сигналы от чувствительных анализаторов «рассыпаются» и изменяются.
Иногда даже пациенты без хронических болезней, перенесшие легкую форму COVID-19, обращаются к неврологу с головными болями, головокружениями, слабостью. Молодые пациенты описывают симптомы: «Раньше я мог сделать в десять раз больше за день, чем сейчас. После ковида хочется только лежать».
Очень частая история — расстройства сна. Пациенты не могут заснуть, постоянно просыпаются. Сюда же нарушение настроения, сниженная работоспособность, забывчивость, усталость, раздражительность, астения, депрессия, панические атаки… Причем постковидные нарушения сна с трудом корректируются препаратами, которые назначали раньше.
В интернете даже появился термин long covid syndrome. Раньше казалось: пройдет шесть месяцев после выздоровления — и все последствия ковида исчезнут. Но китайские ученые дольше наблюдают вирус и видят: изменения гораздо более длительные.
Люди жалуются на когнитивные нарушения: «Доктор, месяц назад я перенес ковид, но не могу объяснить, что со мной происходит». Состояние спутанности сознания, рассеянности, забывчивости. Некоторые пациенты, например, специально брали на работу блокноты и все записывали. Но состояние прогрессировало, и они стали забывать, что важная информация — в блокноте. В конце концов, жаловалась пациентка, она пришла на работу и не поняла, кто она и что тут делает. Женщина испугалась, что у нее началась болезнь Альцгеймера.
Как коронавирус повлияет на генетический материал человека? Тревожный вопрос, на который пока нет ответа.
«Приступ мигрени чем-то похож на инсульт»
Ольга — молодая мама в декрете. Жизнь с мигренью заставляет 30-летнюю девушку находиться в постоянном тревожном ожидании нового приступа. Хотя Ольга считает, что ей еще повезло.
— Как я понимаю сейчас, первый приступ случился в пятом классе. Потом было затишье. Мигрень вернулась на последних курсах института.
Начинается все со зрения: в глазу появляется «солнечный зайчик» — маленькая блестящая полосочка либо пятнышко света, которое начинает расти. Я плохо вижу. Ерунда со зрением длится минут двадцать, потом приходят телесные симптомы: немеют руки, ноги, язык. Затем это проходит, и еще минут двадцать я путаю слова. Однажды приступ мигрени случился на работе, меня подвезли домой, я вышла из машины и хотела сказать «спасибо», но вместо этого произнесла «шкаф». Головой понимаю, что говорю какую-то ерунду, но язык не слушается, ничего нельзя сделать. Это самое страшное!
Раньше муж вызывал скорую, и врачи без опыта пугались: для них все выглядит как инсульт. Приступы чем-то похожи. Но моя болезнь официально называется «мигрень с аурой». У кого-то аура бывает слуховая или обонятельная, а у меня вот — зрительная.
Как только начинается аура, я пытаюсь выпивать таблетки против мигрени — триптаны. Но, если честно, они не очень-то помогают. Примерно через сутки меня отпускает. Следующие несколько дней — как в тумане: тяжело читать, сконцентрироваться, состояние не из лучших.
После родов мигрень усугубилась, стала частой. Мне почти всегда тяжело читать. В институте приступы случались раз в полгода. Теперь — условно раз в два месяца, хотя никакой четкой регулярности нет. Последние мигрени у меня были второго, третьего и десятого января подряд. С тех пор — ни одной.
Я не знаю, что провоцирует мигрень. Для некоторых триггером становятся вино или шоколад, но это не мой случай. Одни врачи говорят: «Если не лечить мигрень, она может привести к инсульту», другие: «Ничего страшного, забудь». Мне запретили активный спорт — никакого бега, прыжков, тяжелых весов… Обследовали, назначали самые разные лекарства и уколы, в том числе препараты, которые выписывают пациентам с эпилепсией, советовали сходить к психологу. Столько врачей! Я даже к остеопату ездила… Читала про моноклональные антитела, но меня отпугнул ценник: $1000 за курс инъекций. Если честно, я уже потеряла надежду.
Во время приступа мигрени невозможно не то что работать, даже жить. Сразу после института я устроилась инженером-технологом на завод. В цеху было тяжело, шум, запахи. Приступы были очень яркими! Коллеги знали о мигрени, сажали меня в машину и отвозили домой. Один раз даже закрыли в кабинете начальника, чтобы я отлежалась.
В момент приступа, конечно, хочется закрыться в полной тишине, завесить шторы, никого не видеть и не слышать. Светобоязнь и звукобоязнь — это классическая история при мигрени.
Думаю, мне еще повезло. Я читала истории людей, у которых мигрень длится неделями — и им приходится увольняться с работы. Хотя страшно оставаться дома одной. Каждый час думаю о приступе. И кто позаботится о сыне, он же еще совсем маленький.
Медицинский центр «Кравира» работает уже 20 лет. Здоровье превыше всего.