Количество просмотров: 1442
Проблема диагностики и лечения кохлеовестибулярных нарушений – одна из наиболее актуальных в современной оториноларингологии, что определяется высоким уровнем заболеваемости и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.
В РФ число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13-14 чел. на 10 тыс. населения. При массовых исследованиях значительные нарушения слуха у 2% населения. Сейчас все более часто кохлеовестибулярные нарушения отмечаются у лиц активного и трудоспособного возраста, что придает этой проблеме социальную значимость.
Среди причин развития кохлеовестибулярных нарушений у лиц трудоспособного возраста на первом месте стоит вертебро-базилярная недостаточность и остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Клинически кохлеовестибулярный синдром проявляется нарушением слуховой и вестибулярной функции и характеризуется шумом в ушах и нарушением слуха при поражении слухового анализатора, системным головокружением, нарушением равновесия, появлением спонтанного нистама при поражении вестибулярного анализатора. Все это может сопровождаться вегетативными нарушениями в виде тошноты, рвоты, повышения и снижения артериального давления (АД), бледностью и гиперемией кожных покровов.
Головокружение - один из наиболее частых симптомов, встречающихся в медицинской практике. Среди причин обращения к врачам разных специальностей оно составляет 3-4%. Согласно данным исследований, проводимых на территории СНГ, при опросе 20 тыс. чел. в возрасте от 18 до 64 лет выяснилось, что за последний месяц более 20% испытывали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет. В результате другого опроса более 1000 чел. старше 65 лет головокружение отмечали 30% респондентов.
Головокружение нередко приводит к значительному ухудшению качества жизни, необходимости постоянной посторонней помощи в обиходе, приобретению стойкой утраты трудоспособности.
Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных аферных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию, а именно вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеет также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Кроме того, определенную роль играет патология опорно-двигательного аппарата.
Считается, что приступ головокружения обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системой в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличение количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. В некоторых случаях приступ может быть спровоцирован умственным или физическим перенапряжением, употреблением спиртных напитков, простудным заболеванием.
Головокружение подразделяют на вестибулярное и не вестибулярное, иначе говоря, системное и несистемное.
Системное головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и бывает:
• периферическим,
• центральным (по уровню поражения).
Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия, и нервных проводников ствола мозга.
Центральное вестибулярное головокружение возникает при поражении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушение связи с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными ядрами и их собственными связями, нарушением вестибулоспинальных и вестибуло-ретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга.
Наиболее часто встречающиеся случаи системного головокружения можно разделить на 3 группы:
• головокружение, сопровождающееся тугоухостью,
• головокружение, не сопровождающееся тугоухостью,
• головокружение с центральными неврологическими симптомами.
Головокружение лабиринтного происхождения всегда доброкачественное. Причиной же центрального головокружения могут быть тяжелые неврологические заболевания. Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют.
Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты отмечают движение предметов в сторону больного уха, в ту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов от нескольких минут до нескольких часов, недель, месяцев. Всегда есть нистагм клонический, с горизонтальным или ротаторно горизонтальным с содружественным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы в сторону медленного компонента нистагма). Периферическое вестибулярное головокружение - чаще односторонний процесс и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.
При центральном вестибулярном головокружении при изменении позиции глаз вправо или влево меняется направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.
Установление причин головокружения весьма важно, т.к. обеспечивает реальную возможность проведения патогенетически обусловленного лечения.
Наиболее известна классификация головокружения G.R. Holt и J.R. Thomas (1980):
Согласно этиологическому фактору, к причинам относят:
• заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;
• заболевания центральной нервной системы;
• поражения органов шеи, в т. ч. дегенеративно- дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника
• метаболические и гематологические причины
• нарушения, вызванные лекарственными веществами
• инфекционные поражения,
• прочие причины.
Современное отоневрологическое исследование включает в себя ряд тестов и довольно продолжительно (1,5-2 часа!!! на одного больного).
Калорические тесты - тепловой и холодовой- проводятся способом орошения наружного слухового прохода водой +/- 7 градусов Тт пациента. Обследуемый находится в положении лежа на спине таким образом, чтобы голова находилась под углом 30 град. к горизонтальной поверхности. Оценивается направление, амплитуда, длительность нистагма.
Вращательный тест Барани - пациент в кресле с опущенной на 30 град. головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Выполняется 10 оборотов за 20 сек. в обе стороны с интервалом в 5 мин. После остановки кресла больной фиксирует взгляд на предмете в 60-70 см. от лица и смещенном на 45 гр. в противоположную вращению сторону. В норме - нистагм мелкоразмашистый 1 ст., 20-30 сек.
Тест плавного слежения Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша на расстоянии 50-60 см. от лица больного, формируя угол в 30-40 гр. Оценивается наличие «саккад» (быстрых содружественных отклонений глаз при «захвате» взглядом движущегося предмета что может говорить от ретролабиринтном поражении.
Оптокинетический нистагм исследуется при вращении барабана с нанесенными на нем белыми и черными полосками. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере увеличения скорости вращения барабана.
Расстройство равновесия является серьезной проблемой для больных с К-В нарушениями, серьезно ограничивая не только их профессиональную деятельность, но и элементарные действия в быту.
К традиционным тестам оценки вестибулярной функции относят пробы Ромберга, Унтербергера, Бабинского- Вейля, указательная проба Барани. Но перечисленные пробы утратили свое значение, т.к. в специализированных клиниках используются специальное оборудование для вестибулометрии и усложненные тесты.
Современным научным вариантом пробы Ромберга является проведение исследования на балансной платформе, оценивающие функцию равновесия в количественном отношении (статокинезиограмма).
Для дифференциальной диагностики используется нагрузочные функциональные тесты с одновременной постурограммой: пробы с оптокинетической стимуляцией, максимальным поворотом головы вправо и влево, дозированной пороговой вращательной стимуляцией, с фиксацией взора.
Проблема эффективного лечения кохлеовестибулярных нарушений является актуальной до настоящего времени. Существующие методики лечения нарушений слуха и равновесия не во всех случаях удовлетворяют больного и врача.
Кроме индивидуального подхода к лечению больных с кохлеовестибклярными нарушениями следует отметить и общие лечебные принципы:
• госпитализация в острых и тяжелых случаях
• этиотропность лечения
• использование препаратов, действующих на вестибулярную систему вертиголитиков
• применение дополнительных медикаментов вазоактивных, антихолнэргических, нейротропных, вит гр В.
• Применение ГБО, ИРТ, фоноэлектрофореза.
Для лечения больных с кохлеовестибулярными расстройствами необходимо использовать лекарственные вещества, положительно влияющие на кровоснабжение внутреннего уха: сосудистые препараты общего действия- винпоцетин, пентоксифиллин, никотиновая кислота.
При поражении внутреннего уха токсического генеза препараты, влияющие на процессы тканевого обмена (вит. гр. В, теобромин и др.)
При повышении тонуса сосудов с признаками венозного застоя применяются сосудорасширяющие препараты, влияющие на транспорт электролитов (эуфиллин, папаверин, дибазол и др.), осмотически активные препараты (глицерол, манитол и др.), влияющие на синаптическую передачу (дифенин, прозерин и др.), повышающие устойчивость сенсорных систем (Пирацетам, ноотропил, фенибут).
При длительности течения заболевания 1-4 недель применение диуретиков достаточно эффективно: удается не только улучшить слух, но и добиться полной или частичной компенсации вестибулярной функции.
Использование в клинической практике бетагистидина (Бетасерка) революционировало процесс лечения головокружений. Бетасерк - синтетический аналог гистамина, действующий на Н1- и Н3- рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер в стволе мозга. Бетасерк обладает очень слабым стимулирующим (агонистическим) эффектом в отношении Н1- рецепторов и мощным блокирующим (антагонистическим ) эффектом в отношении Н3- рецепторов. С использованием Бетасерка связаны следующие эффекты:
• Вазодилатация сосудов внутреннего уха, улучшение микроциркуляции внутреннего уха, нормализация давления эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличение кровотока в базилярной артерии.
• Ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер (через гистаминовые Н3- рецепторы), сопровождающийся нормализацией проводимости в нейронах вестибулярных ядер, повышением сосудистого содержания серотонина в них, снижением активности вестибулярных ядер, что сопровождается снижением частоты и выраженности головокружений, уменьшением выраженности шума в ушах.
Принимают Бетагистидин (Бетасерк) 24 мг 2 раза в течение нескольких месяцев. Терапевтический эффект обычно достигается в течение первых 2 недель.
С осторожностью назначают Бетасерк больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, феохромоцитомой и бронхиальной астмой. Препарат не обладает седативным эффектом и не препятствует вождению транспорта.
На фоне Бетасерка можно принимать различные вазоактивные препараты (Кавинтон, Вазобрал, Инстенон), улучшающие кровоснабжение в системе вертебро- базиллярных артерий. Это существенно расширяет возможности помощи таким пациентам и позволяет широко назначать Бетасерк не только в госпитальной (стационарной), но и амбулаторной практике.
Врач-оториноларинголог
Бобрик Ирина Николаевна